头晕20载，天南海北求医无果

患者企盼2010(20100318):我母亲1990年45岁左右出现下午4点钟以后头晕，伴眼干涩，看东西不舒服，以后10年内头晕逐年加重，道2000年以后发展为清晨睡醒时两三个小时不晕，到近中午时头晕，（特点为站时晕，走路晕，骑车时不晕，躺下时不晕。晕为坐船样，双腿有采棉感，紧束感。精神紧张时如地上过于光滑时症状加重 ）当时检查颈椎，头CT，核磁并未发现太大异常，经过扩血管药及颈椎病按摩牵引治疗无效。此后的几年中到我市及北京好几家医院检查均未作出明确诊断。曾查过耳朵，没查出问题。现在已经不能上街，只能在家中慢慢走。 曾用过西比灵，都可喜治疗无效，打过弥可宝和V12无效，中药治疗无效。 想请专家帮着看一下，到底什么病 化验、检查结果：最近一次住院全面检查：核磁为右侧额叶腔隙性脑梗塞，脑萎缩。颈椎3-4，4-5椎间盘突出，颈5-6椎间盘膨出，颈椎骨质增生，脑电图未见异常，TCD：右侧椎动脉，基底动脉血流速度增快；彩超检查双侧椎动脉供血不足，右侧阻力增高。北京宣武医院神经内科闵宝权北京宣武医院神经内科闵宝权

北京宣武医院神经内科闵宝权：

回复：

我简单回答一下吧：

1 令堂有颈椎间盘后突（较轻），但与头晕的关系不大。

2 她的不同体位的血压可能有问题。方法见我别的咨询回复吧。

3 如果我猜得不错，她应该偏瘦，且睡眠质量一直不好。

4 若要我给予较准确的诊断和处理，面诊是必要的，尤其是令堂这种情况。我比较有信心处理此类棘手问题，前提是我需要当面问病人许多看似不起眼的生活和相关外界信息（包括做梦细节等）。其实她的检查已做得很多了，不必再拘泥各种检查的。

5 检查不在多少，在于必要和中肯与否；解释的话不在多少，在于恰当与否；药不在贵贱，在于对症与否。

临床医学大师张孝骞曾用“如临深渊，如临薄冰”来形容他面对每一个活生生的生命时。 

“如临深渊，如临薄冰”即是鞭策，又是提醒。故我反复强调非面诊时我所有的回答均作为参考，作为患友去找当地医生面诊时的一点提醒或建议。面诊对我来讲才是地道意义上的行医，有许多真实信息非要医生当面问病人本人或查体才能得到，而且在做检查和治疗的相关决策前还要小心、谨慎、再小心！试探、求证、再试探！唯恐漏掉点关键问题或细节，唯恐考虑不周或不深！可谓患方盼之切切，医方尤要尽心尽仁，勤勉自省。

患者：谢谢您 听了您的解释，我似乎在无尽的黑暗中看到了光明。 我母亲的睡眠是一直不好，尤其近几年，几乎每晚吃安眠药。按您说的我会给她测一下不同体位的血压，也许近期内会带她去看您的门诊。

北京宣武医院神经内科闵宝权：

来京后，若挂不上我的号，可临时给您加号。

患者：非常感谢您 您在繁忙的工作之余，还利用休息时间我们外地的患者看病，真的很感动。我已经给我母亲测过血压了，卧位120/74MMHG 立位105/60mmhg 第二次110/65mmhg 还有一个情况我母亲头晕并不是在体位发生变化时，发生头晕或头晕加重 。而是一天内除清晨几小时外一直晕。

北京宣武医院神经内科闵宝权：

头晕可能是几种原因的综合作用所致。

不妨再查血查Vit B12、叶酸、ESR、CRF和甲状腺功能。

慢起身，动作缓。人生或当归可炖鸡。纯鲜蜂王浆睡前服。

有一点体位性血压下降，应尽量避免用强的扩血管药。

今下午外地一病人，若仅凭他的有关文字资料，我可能会趋向于考虑是多发性硬化（MS）（既往2年内已多次按此病使用激素冲击治疗），但我当面閲片、询问发病和一些症状的细节（当他提及一天内视力可有数次变化引起了我的特别注意），结合查体后我否认MS的诊断，考虑是功能性疾病。这2年给他接诊的医生有不少，其中广东的一位医生对既往有关MS或脱髓鞘的诊断提出了疑问，建议上北京来找我予以确诊。

有些疾病，比如脑梗塞，仅凭CT或MRI片即可诊断和下药，有些病最好我能看见病人，当面询问和查体。

令堂尤属后种情况。

故我的还是强调，最好来面诊。

【２０１００５２５闵宝权另加：６个月前南方一位21岁的女孩，经常出现行走困难，按脱髓鞘或低钾麻痹治疗过数次（每次都有效啊！）。她找我面诊当天，她的站姿与她的无力主诉不相符，我提出可能是癔症，她妈妈当下表示坚决反对此诊断。我那天为了收集详细信息晚8点才下班，我详细查体，又让心理助理丁会玲详细了解她的各种信息：成长、家庭和学校方面等。3天暗示性治疗（输无关痛痒的药），无力和麻木症状完全缓解（其实我心里预计到用什么药或单纯用生理盐水都会有效的），在她妈妈的要求下再次复查全段脊髓ＭＲＩ均正常。再给她妈妈看刚好另一例确实有器质性病变（脱髓鞘）的病人，那病人的检查结果和临床表现是吻合的，可以用医学常识来解释的（她女儿反倒是明显不吻合的，尤其是特殊站姿用医学常识难以解释的）。再从心理角度给予解释，她妈妈最后认可了我的分析，愿回去让女儿服用抗抑郁焦虑药（3个月后反馈信息，未再犯病）。]

患者：明天我陪母亲去您门诊看病，您多费心

北京宣武医院神经内科闵宝权：

病人已前来面诊。确实印证了我反复强调的：有些个人很隐私的信息（有的对诊断非常重要）必须面诊才可能得到，有时有些病人即使面诊，也未必很容易将其核心信息挖掘出来。

建议家属和病人2周后前来复诊。特别强调：最初2周服药仅为适应药物期，未必明显见效，若无过敏和明显胃肠不适，继续按计划服用即可，1-2个月再来复诊也是可以的。需至少服药１年以上的。

【２０１００５２５闵宝权另加：病人当初找我面诊时，我问病人有无不高兴之事，病人反复强调没有，确实没有愁心事，啥都不缺啊。我又问睡眠如何，她说可以的，我又问爱不爱做稀奇古怪的梦，她回答：“经常做这样的梦，脚踩到屎上了，或在屎里游泳，非常恶心”。我说这提示您内心有一个难以言状的不快一直如影随形啊！她仍然坚持否认的。我又让病人草画“房子、树木、人”，我心中对其心理特征和夫妻关系有了大致推测。我随即去诊室外问其当内科医生的女儿和在北京某著名精神科当临床医生的女婿，他俩均说已问过了，没什么不高兴之事啊（显示有些不耐烦，好像我多此一举似的）！我仍坚持我的想法，说她内心深处一定埋藏有某些负面情绪的。我马上让刘钰华催眠师给病人做心理访谈，让他用浅催眠30分钟内务必挖出具体原因。结果是当病人闭上眼，在放松心情和防御心理后，仅１５分钟左右，就泪流满面，说出了埋藏内心２０余年的心思（属于个人隐私，具体省略．．．．．．。属于婚内女人内心最细腻那部分感情得不到“木纳”男士的关注和满足，国内非常常见的现象）。后来我个当女儿的直接提出：回家后给您那位兢兢业业的当工程师的老爸建议建议吧，当您妈妈过生日或结婚纪念日时，老爸给老妈买点礼品，无需贵重，一点心意，一点浪漫的表示啦！

图1：梦中踩到狗屎（闵宝权画）

图2：梦里在屎堆里游啊游啊（大津秀女 画,闵大夫的小女儿上的色）

我当时考虑是植物神经功能紊乱导致头晕，后稍给其简单心理解释后，病人表示愿回去服用抗抑郁焦虑药物。尤其给病人说明，用抗抑郁焦虑药物来治疗植物神经功能紊乱，反过来讲用这类药并不表示病人有明显的抑郁症或焦虑症。病人心里也比较释然了，愿听从我的建议长期服药，我说应至少服用１年的。之前也有医生考虑到是否是抑郁症的，也给病人开出了抗抑郁焦虑药物，病人买药后稍服即停，她心里不认可啊！不认可又如何遵从医嘱呢？

同时告之病人的女儿，2-4周才能见效，务必坚持服用，否则将前功尽弃的。果不出我所料，2周左右，她妈妈说没有效果，想停药。当女儿的网上问我怎么办。我说她妈妈必须坚持服药的，我如此这般都帮不了她，恐全国没有哪位能帮她的了。后来好歹坚持服药，3周后效果逐渐显现了。

哎，医生也确不是好当的，象临床上碰到该类病人，能给她看对病就非常不容易了，碰到知识水平高的、心思重的病人，医生最好能抓其要害，让其有顿悟之感［见神内门诊的故事：生生有异，何必求同］，给予中肯合理的解释，让其心里服气，否则她／他难以遵从医嘱的。

还有一些病人，就算医生给她／他看对了，开的药也对路，也给她／他详细解释了，对方就是不明白或对任何药都有“副反应”或对任何医生均抱怀疑态度，不能遵医嘱服药，医生基本就没招了。而这些病人就浪迹于各大医院或医生之间。请留意近期将推出的“神内门诊的故事续集二：［都是您开的药惹出的事］、【度日如年，晒晒他的症状－５４种啊！】、［凭什么不让我再找你看病啊！？］”）